未執行倒閘操作製度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故案例分享
未執行倒閘操作製度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故案例分享
【簡述】
發電廠進行220kV倒閘操作過程中，設備頻發異常，幹擾了正常操作，加上操作人、監護人未嚴格執行倒閘操作製度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。
【事故經過】
04月06日按照保護改造作業進程，進行春二乙線改造後測相位工作（需要進行220kV南母線停電、用母聯開關串帶春二乙線操作，進行相位測定。06日09時00分，開完全廠生產調度會後，分場主任、生產副主任（兼副書記）均到操作現場，把生產調度會上廠有關領導對該項工作的注意事項和重點要求，向現場操作人員進行了詳細傳達和布置，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當第二監護人，從其他值調來兩位主值班員李某、張某協助操作和監護把關。
06日09時05分，運行一值網控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監護人）執行值長令（省調度令），進行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯開關串帶春二乙線4004開關測保護相位工作進行準備。10時00分，南母線停電完畢。在停電過程中，當拉開母聯開關後，發現母聯4000開關B相液壓機構泄壓，及時聯係電氣檢修處理。10時30分，檢修交待母聯開關B相泄壓處理好，匯報值長後，運行人員對母聯開關進行檢查。10時38分，進行母聯4000開關拉合閘試驗，在分閘後發現母聯4000開關B相仍泄壓。10時41分，再次聯係檢修處理，同時向省調匯報母聯開關B相泄壓處理情況。12時37分，檢修第二次交待母聯開關B相泄壓處理好，由值長向省調匯報。並請示調度同意後。12時52分，經省調同意，第二次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，分閘後母聯4000開關B相仍然泄壓，繼續聯係檢修處理。12時58分，省調再次詢問母聯開關B相泄壓處理情況，值長向調度匯報。13時30分，檢修將母聯開關B相泄壓處理好，第三次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數正常。
13時32分，監護人張某請示值長繼續操作，經值長請示省調同意後，下令由操作人王某、監護人張某按照“母聯4000串帶春二乙線4004”操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘後，來到春二乙線4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此時網控人員李某告知母聯開關機構油泵啟動，於是監護人和操作人一同到母聯開關處檢查是否又發生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，於是進行下一項操作，直接進行母聯4000開關南、北刀閘操作。14時05分，合上母聯4000開關向南母線充電良好。14時11分，操作人王某和監護人某，繼續按操作票程序對春二乙線南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關與北刀閘J41接地刀閘接地位置的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關、二東乙線4002開關、春二甲線4003開關、旁路4010開關（帶春二乙線開關）、1號機發變組4011開關、1號高備變4019開關跳閘。運行的1號機組由於主開關跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。
事故發生後，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘。14時39分，聯係調度用二東甲線4001開關向北母線充電成功。14時40分，合上1號高備變4019開關，恢複廠用電。14時50分，春二甲線送電。14時57分，二東乙線送電。15時09分，旁路帶春二乙線恢複送電。15時46分，1號機組並網運行，係統恢複事故前運行方式。
【原因分析】
1. 監護人、操作人違反《電業安全工作規程》（電氣部分）第22條：“每操作完一項，應檢查無誤後做一個“√”記號…”。和第24條：“操作中發生疑問時，應立即停止操作並向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題後，再進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝置”的規定，是造成此次事故的直接原因。
2. 違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》規定：“到現場實際操作時要認真核對設備命名編號，設備技術狀況，認真唱票並複誦，準確無誤後在監護人監護下進行操作，執行完畢該項打‘√’”，而操作“漏項”，是造成此次事故的直接原因。
3. 大型操作期間，設備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發生運行人員“三番五次”地中止操作來處理設備異常。設備缺陷處理質量不高，隻是應付，造成反複消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作，是造成此次事故的間接原因。
4.220kV係統操作未在網控操作站進行遠方操作，而在就地進行手動合閘，是造成此次事故的間接原因。
5. 危險點分析及控製措施落實的不到位，針對送電回路內有接地刀閘，有關人員沒有引起足夠的重視，是造成此次事故的間接原因。