安全措施不完善，在關閉裝置櫃門中振動導致刀閘誤合閘，造成帶地刀合刀閘的惡性設備事故案例分享

安全措施不完善，在關閉裝置櫃門中振動導致刀閘誤合閘，造成帶地刀合刀閘的惡性設備事故案例分享

01月26日，水電廠在進行線路開關保護裝置清掃、檢查工作，由於安全措施不完善，在關閉裝置櫃門中振動導致刀閘誤合閘，造成帶地刀合刀閘的惡性設備事故。

【事故經過】

01月26日，保護班趁500kV線路高抗接入、線路停電的機會，對開關進行合閘壓力閉鎖、跳閘壓力閉鎖回路檢查、試驗。試驗工作結束，工作負責人滕某某將櫃上的控製電源小開關投入，恢複試驗工作所做的安全措施後，關上盤櫃內門。在關閉櫃門過程中，中控室返回屏有相應開關跳閘，指示轉綠燈；隔離刀閘帶地刀誤合閘，指示轉紅燈。監控係統有母線母差保護動作信號，母線保護動作。事故發生後，運行人員立即到現場檢查，隔離刀閘三相在合閘位置，現地櫃上沒有其他異常信號。公司立即組織專業人員對有關信號、計算機監控係統的記錄進行了分析，並對可能發生的問題進行了檢查試驗（對隔離刀閘控製回路進行檢查），結合設備資料，對照該刀閘自投入控製電源到動作合閘時間進行核查, 打開隔離刀閘端蓋檢查，發現A、B相刀閘一次觸頭燒蝕，均壓罩部分損傷，氣室內有殘留物。

【事故原因】

1. 因裝置刀閘操作電源與控製電源合一，並由櫃內小開關控製，運行人員在進行XX出線轉入檢修狀態的操作中，隔離刀閘斷開後沒有將其操作電機動力電源按規定斷開，使刀閘操作電機存在誤啟動的可能，是造成此次事故的直接原因。

2. 瑞士ABB公司在刀閘控製設計上考慮不周，刀閘的操作電機主回路沒有串入地刀和斷路器的輔助接點作為閉鎖條件，合閘回路所有閉鎖條件沒有閉鎖自保持繼電器，使刀閘操作電機在自保持繼電器常開接點因故障閉合時誤啟動成為可能，是造成此次事故的直接原因。

3. 隔離刀閘自保持繼電器接點鬆動幅度過大，在外力作用下常開接點誤閉合，啟動了隔離刀閘操作機構而引起刀閘誤合閘，是造成此次事故的直接原因。

4. 各級生產管理人員及現場人員的安全風險防控意識和風險辨識能力不強，思想麻痹，運行、檢修維護的設備運行方式管理界麵劃分不合理(運行人員隻負責開關櫃二次電源的總電源，而涉及到開關、刀閘操作動力電源的每個盤櫃二次電源的投、切由檢修人員負責)，從而導致了運行人員對線路檢修安全措施把關時所需切斷刀閘操作電源的忽略，是造成此次事故的間接原因。

5. 技術管理工作粗放，在多年的生產運行維護中，過分依賴ABB公司技術服務，技術人員對開關、刀閘的控製係統沒有真正研究透徹，未能掌握其控製流程，致使設計上存在的隱患未能及時發現。運行、檢修規程對500kV斷路器進行有關試驗的要求沒有明確規定，對試驗的指導性和針對性不強，是造成此次事故的間接原因。

6. 領導責任不落實，各級管理和安監人員現場監督檢查工作不夠細致，2008、2009年開展的隱患排查不徹底，未能發現刀閘控製回路和設備布置方式上存在的隱患，沒有發現設備管理界麵劃分存在的漏洞，沒有發現操作票、工作票存在的問題，是造成此次事故的間接原因。

7. 盤櫃元器件布置不合理，該現地控製櫃設計布置為雙層結構，所有繼電器安裝在一個活動的內門上，運行規程和檢修規程均未對開關門操作要求輕開輕關，增加了誤動的機率，是造成此次事故的間接原因。

8. 出線係統現地控製裝置是1993年開始投入使用，雖在2003年底對櫃內繼電器進行了更換，但其他控製設備沒有更換(包括閉鎖繼電器板等），加上因機組調峰任務較重且較為頻繁，機組轉輪因設計和製造的先天不足，廠房共振現象經常發生，加速了繼電器老化，使繼電器接點在振動力作用下閉合成為可能，是造成此次事故的間接原因。

【防範措施】

1. 嚴格執行《電業安全工作規程》、集團公司《電氣倒閘操作票規範》和防誤操作管理製度。必須嚴格執行刀閘操作後除斷開二次控製電源外，還必須斷開操作機構動力電源的規定。

2. 加強運行方式管理，所有設備、係統運行狀態的改變，必須由運行人員負責。

3. 加強對運行規程、檢修規程和試驗規程的管理，強化運行人員對運行方式的認知和管理。電氣二次的相關試驗工作，必須明確試驗方法、步驟，運行方式，認真開展危險點分析。

4. 在深入掌握控製回路原理的基礎上，組織開展二次回路的隱患排查，根據排查情況組織落實整改。

5. 開關在檢修狀態時，必須將其兩側隔離開關、接地刀閘的操作電機直流電源空氣開關斷開，並做好相關標識，防止誤投該電源開關；對操作電機直流電源空氣開關在送電前必須檢查確認相應的斷路器處於分閘位置。

6. 完善開關設備二次部分的運行規程，對隔離刀閘、接地刀閘的操作直流電機電源做出明確的規定，規定隔離刀閘、接地刀閘的操作直流電機電源停、送電操作隻能由運行人員執行，每次操作做好記錄備查。

7. 加強運行人員、繼電保護人員的技術培訓力度，提高對設備控製回路的熟悉程度，防止出現“三誤”行為，提高防範風險意識，確保設備安全運行。

8. 對係統現地櫃技術改造進行論證，谘詢廠家及專業機構，製定可行性改造方案，報請上級單位審批，批準後進行技術改造，確保係統安全穩定運行。